간 혈관종 수술 후 수술비 보험금 부지급... 코드 때문에 포기하기 전에 꼭 확인하세요

얼마 전 건강검진을 받다가 간에 혈관종이 있다는 소리를 들었어요. 크기가 좀 커서 그런지 평소에 복부 팽만감도 있고 통증도 있어서 결국 수술을 결정하게 됐습니다.

당연히 가입해둔 5대 질병 수술비 특약에서 보험금이 나올 줄 알았는데, 보험사에서 지급 거절 안내를 받아서 정말 눈앞이 캄캄했어요. 이유는 제 진단서에 적힌 질병 코드가 D18.02(간담도계의 혈관종)라서, 약관상 보장 대상인 D13.4(간의 양성 신생물)에 해당하지 않는다는 거였어요. 보험사에서는 단순히 코드 차이만 보고 지급 대상이 아니라고 단정 짓더라고요.

처음엔 너무 막막해서 그냥 포기할까 했는데, 찾아보니 단순히 진단서 코드 하나만 보고 판단하면 안 된다는 걸 알게 됐어요. 핵심은 진단서상의 코드뿐만 아니라, 실제 병리 검사 결과지(pathology report)와 수술의 목적을 종합적으로 검토해야 한다는 점이었어요.

단순히 질병 분류 코드만 따지는 게 아니라, 의무기록상 이 병변이 약관에서 말하는 양성 신생물의 성격을 어떻게 나타내고 있는지, 그리고 단순 경과 관찰이 아니라 증상 완화를 위한 '치료 목적'의 수술이었는지를 증명하는 것이 중요하더라고요. 혹시 저처럼 코드 차이 때문에 보험금 못 받는다는 소리 들으신 분 계시면, 꼭 병리 결과지랑 수술 기록지부터 다시 챙겨서 확인해보시길 바랍니다.