대장 고등급 이형성증(HGD), 제자리암(D01) 보험금 지급의 핵심 쟁점은?

대장 용종 절제 후 마주하는 진단명의 차이

대장 내시경 검사 중 용종을 절제한 뒤, 최종 병리조직검사 결과지를 확인하다 보면 'High grade dysplasia(고등급 이형성증)'라는 문구를 발견하는 경우가 있어요. 이때 가장 중요한 것은 이 병변이 단순한 '선종(양성 종양)'인지, 아니면 보험 약관상 보장 대상인 '제자리암(D01)'에 해당하는지 여부예요.

보통 단순 선종은 질병코드 D12 계열로 분류되지만, 고등급 이형성증이 포함된 경우에는 의사에 따라 D01(결장의 제자리암종)로 진단서를 발행하기도 해요. 하지만 보험사에서는 이를 단순한 양성 종양으로 간주하여 제자리암 진단비 지급을 거절하는 분쟁이 자주 발생하곤 해요.

ICD-O 코드와 병리적 분류로 본 제자리암 인정 근거

보험금 분쟁을 이해하기 위해서는 의학적 분류 기준인 ICD-O(국제종양학적분류) 코드를 살펴보는 것이 중요해요. 이 코드는 종양의 악성도를 숫자로 나타내는데, 숫자의 의미는 다음과 같아요.

• /0: 양성 종양 (Benign)
• /1: 경계성 종양 (Borderline)
• /2: 제자리암 (In situ)
• /3: 침윤성 악성암 (Malignant)

대한병리학회 등 전문적인 연구 결과에 따르면, 대장 내 고등급 이형성증(HGD)은 행동양식 코드를 /2로 분류하는 것이 타당하다는 견해가 있어요. 즉, M8148/2와 같은 코드는 단순한 양성(/0)이 아니라 제자리암(/2) 수준의 병변으로 해석될 수 있는 근거가 돼요.

또한, 소화기 병리 분야에서 통용되는 '비엔나 분류(Vienna Classification)'에서도 고등급 이형성증(High grade dysplasia)은 비침윤성 암(Non-invasive carcinoma)과 동일한 범주로 다뤄지기도 해요. 이는 세포의 변형 정도가 이미 암의 초기 단계인 제자리암의 특성을 갖추고 있음을 시사해요.

보험금 분쟁 시 반드시 확인해야 할 체크리스트

보험사에서는 "침윤(암세포가 주변 조직으로 퍼지는 것)이 없으므로 암이 아니다"라거나 "단순 선종일 뿐이다"라고 주장할 수 있어요. 이러한 주장에 대응하기 위해서는 아래 세 가지 사항을 면밀히 확인해야 해요.

• 병리 조직검사 결과지의 핵심 문구 확인: 결과지에 'High grade dysplasia', 'Severe dysplasia', 또는 'Carcinoma in situ'와 같은 표현이 명시되어 있는지 확인이 필요해요.
• 진단서상의 질병코드 확인: 주치의가 발행한 진단서에 결장의 제자리암을 의미하는 D01 코드가 기재되어 있는지 확인해야 해요.
• ICD-O 행동양식 코드 확인: 병리 보고서상에 종양의 행동양식을 나타내는 코드가 /2(제자리암)로 분류되어 있는지 확인하는 것이 유리한 근거가 될 수 있어요.

결국 핵심은 병리 전문의가 판독한 조직검사 결과상 세포의 변형 정도가 약관에서 정한 제자리암의 범주에 포함되는지를 입증하는 것이에요.

[요점 정리]

• 고등급 이형성증(HGD)은 의학적 기준(ICD-O /2)에 따라 제자리암(D01)으로 인정받을 가능성이 있어요.
• 보험금 청구 시에는 병리 조직검사 결과지의 문구와 질병코드를 면밀히 검토해야 해요.